En enero de este año, la Organización Mundial de la Salud (OMS) recibía desde China información acerca de un grupo de pacientes que presentaban fiebre, síntomas respiratorios e infiltrados neumónicos bilaterales en radiografías de tórax. Ha transcurrido poco tiempo desde aquel suceso y el nuevo coronavirus se ha transformado en pandemia.

Desde su irrupción, la COVID-19 ha puesto en tensión a las unidades de cuidados críticos en diversas partes del mundo. Las complicaciones pulmonares y la necesidad de asistencia ventilatoria mecánica en algunos pacientes han llevado a redoblar esfuerzos en esta área tan sensible.

Pero lo que parecía una patología destinada a ocupar solo un lugar destacado en los textos de neumonología crítica o infectología, se ha transofrmado en una creciente preocupación para varias especialidades médicas. Y es que existe una diversidad de órganos afectados directa o indirectamente por el SARS-CoV-2.

El hígado, según algunos estudios realizados, no permanece exento.

Enzimas hepáticas elevadas en enfermos con COVID-19

Pacientes con COVID-19 alrededor del mundo han reportados casos de disfunción hepática. Esta ha sido puesta en evidencia por medio de valores elevados de enzimas hepáticas, tales como alanino-aminotransferasa (GPT) y aspartato-aminotransferasa (GOT), entre otros marcadores.

Ana María Rivas Estilla, investigadora de la Universidad Autónoma Nuevo León, en México, comentó en una reciente revisión que dichas anormalidades en pacientes hospitalizados pueden ser sorprendentemente elevadas. Según la serie analizada, oscilan entre un 14% y un 53% de los casos.

En el citado trabajo, publicado recientemente en la revista Annals of Hepatology, se hizo referencia además a una mayor incidencia de la anormalidad en pacientes de sexo masculino. También en aquellos o aquellas con compromiso más severo por la enfermedad.

Otros marcadores de utilidad en patología hepática, tales como gamma-glutamil transferasa (GGT) o fosfatasa alcalina (FAL), han registrado incrementos en algunos enfermos. Elevaciones en las concentraciones séricas de GOT o la disminución de la albumina circulante se correlacionan con un pronóstico pobre y una mayor mortalidad por COVID-19.

Estudios limitados acerca de SARS-CoV-2 y compromiso hepático

Pero los todavía escasos estudios disponibles al respecto cuentan con algunas limitaciones.

Por un lado, en su mayoría no individualizan a aquellos pacientes con patología hepática y anormalidades bioquímicas preexistentes. Solo uno de estos, desde China y casi de modo anecdótico, detectó 81 pacientes con hepatopatía previa en un total de 5.771 (1.4%).

Por el momento, no existen reportes de insuficiencia hepática aguda o subaguda en pacientes infectados por SARS-CoV-2.

Además, los estudios citados no están diseñados para adjudicar responsabilidad directa al SARS-CoV-2 en las alteraciones bioquímicas observadas. No son satisfactorios en un escenario en donde las elevaciones en enzimas hepáticas en pacientes con COVID-19 pueden obedecer a diferentes agentes causales. O, además, tratarse de un fenómeno multicausal.

Según Rivas Estilla, además de la lesión viral directa, han sido invocados entre otros: la hipoxia tisular, la ya conocida “tormenta de citoquinas”, y el empleo de medicamentos hepatotóxicos.

El virus SARS-CoV-2 se introduce en las células de diversos tejidos acoplándose principalmente a la enzima convertidora de angiotensina II (ECA2)

Aunque con menor expresión que la observada en pulmón, también se ha detectado la presencia de dichos receptores en el hígado.

Además, en ese tejido está documentada la existencia de facilitadores del ingreso del virus, tales como la proteasa TMPRSS2 y la enzima furin. Los expertos creen que esto habilita la posibilidad de lesión directa hepática por el nuevo coronavirus.

Por otro lado, mediante el examen microscópico, se han hallado partículas de coronavirus alojadas en hepatocitos de pacientes con COVID-19. En dichas células, se observaron alteraciones tales como edema en la mitocondrias, dilatación del retículo endoplasmático y disminución de los depósitos de glucógeno. Gran parte de ellas, además, presentaban signos de apoptosis y eran binucleadas. Lo citado suele ser un indicador bastante típico de lesión viral hepática.

Se desconocen por el momento mecanismos involucrados en el eventual efecto citopático del SARS-CoV-2 en el hígado. Nuevos estudios deberán aportar información acerca de su patogenia y dinámica viral en los distintos tipos de células hepáticas.

Otras posibilidades para las anormalidades hepáticas en COVID-19

Existen explicaciones alternativas que bien podrían dar cuenta de las anormalidades bioquímicas hepáticas detectadas. Ha sido descripto en algunos pacientes con COVID-19 un fenómeno de respuesta inflamatoria exacerbada. Conocida como “tormenta de citoquinas”, suele cursar con liberación masiva de interleuquinas, signos y síntomas de sepsis, inflamación descontrolada y, lamentablemente, daño multiorgánico.

Diversos reportes dan cuenta de compromiso hepático en pacientes críticos hospitalizados con este cuadro.

Además de la citada tormenta de citoquinas, en las unidades de cuidados intensivos cobra relevancia la hipoxia tisular. La principal característica de pacientes críticos con COVID-19 es la insuficiencia respiratoria. El hígado puede verse comprometido de manera secundaria ante esta situación.

Frente a un paciente con COVID-19 y enzimas hepáticas elevadas, los expertos creen que no debería descartarse un efecto hepatotóxico asociado a fármacos. Lopinavir / ritonavir, remdesivir, cloroquina, o tocilizumab, han sido empleados en dichos enfermos, y son conocidos por la capacidad para generar reacciones adversas hepáticas.

Otro aspecto poco explorado tiene que ver con la posibilidad de reactivación de alguna patología hepática previa. Por ejemplo, hepatitis B en aquellos que reciben tocilizumab.

El capítulo del compromiso hepático en COVID-19 no está terminado. Se sigue escribiendo, gracias a nuevas evidencias que intentan determinar el grado de participación del hígado en esta nueva enfermedad.

interrogantes que plantea el SARS-CoV-2

¿Existe predisposición genética a padecer problemas hepáticos en COVID-19? ¿Por qué los pacientes con esteatosis hepática tienen mayor riesgo de complicaciones que aquellos que no la tienen?

Estos son solamente algunos de los interrogantes que plantea el SARS-CoV-2. Un virus que dada su principal vía de ingreso mantiene el título de “respiratorio”. Pero con un tropismo celular y compromiso en diversos órganos que lleva a replantearse continuamente esta, de a momentos, confusa terminología.