El 24 de septiembre se conmemora el Día Mundial del Cáncer de Tiroides. Una efeméride que, además de demandar atención al calendario, motiva a analizar algunas estadísticas.

Desde hace algunos años existen, a nivel mundial, cifras crecientes en el número de casos reportados de la enfermedad. Los expertos y expertas se preguntan si ese fenómeno se debe a una nueva “epidemia”, o bien a un efecto desencadenado por la aplicación de estrategias diagnósticas más exhaustivas.

Afortunadamente, las estadísticas no reflejan un incremento paralelo en la mortalidad por cáncer de tiroides en diversos países. En definitiva, dan tiempo para ensayar algún debate acerca de la existencia de sobrediagnóstico de este cáncer.

También, permiten prestar más atención a posibles efectos colaterales derivados del sobretratamiento de los pacientes. Desde Latinoamérica, estudios recientes suman evidencias a la discusión.

Incidencia de cáncer de tiroides en aumento

La incidencia de cáncer de tiroides aumentó en el mundo. En 1990 se diagnosticaron alrededor de 95.000 casos. Dicha cifra trepó a más de 255.000 en 2017.

Si bien la mitad de los nuevos casos reportados se concentraron en Asia, otras regiones de Europa o América han contribuido sobremanera a estos números. Durante el período 2001-2016, en Ecuador, por ejemplo, se registró una notoria fluctuación. Pasó de 3 a 22 casos anuales por cada 100.000 habitantes. Otro tanto sucedió en Perú, con un incremento de 4,7 a 15,2 casos por cada 100.000 habitantes durante el periodo 2005-2016. Finalmente, una tendencia similar aportó un reciente trabajo en territorio colombiano.

Si bien la distribución de casos a nivel global suele ser heterogénea, es posible extraer patrones generales al momento de escrutar los datos estadísticos. Según los diversos estudios disponibles, el incremento en la incidencia ha sido motorizado por personas que rondan desde los 30 a los 60 años, mayoritariamente de sexo femenino. El número de diagnósticos de cáncer de tiroides es 5 veces mayor en mujeres que en hombres y en general, los pacientes son residentes de zonas urbanas.

En cuanto a la anatomía patológica del cáncer, dominan ampliamente tumores de bajo riesgo, pequeños y con histología compatible con carcinoma papilar.

¿Por qué hay más diagnósticos de cáncer de tiroides?

Tratar de dar con causalidades, o al menos correlaciones, no suele ser tarea sencilla para quienes estudian este fenómeno. Variables diversas e inherentes a los pacientes -tales como el sobrepeso, diabetes o tabaquismo- han aportado resultados contradictorios al ser consideradas. Por otra parte, factores tales como una mayor exposición a tratamientos con yodo radioactivo, o el exceso o déficit en la ingesta de dicho elemento, no han podido explicar el incremento sostenido en el número de casos.

Tampoco son satisfactorias las respuestas que se ensayan a la hora de explicar la dispar distribución de este tipo de cáncer según sexo. Han sido analizados, sin demasiado éxito, factores hormonales o la posibilidad de una mayor exposición a disruptores endocrinos en mujeres.

Por si fuera poco, un interrogante adicional emerge desde la geografía ecuatoriana. Un estudio detectó una mayor prevalencia de esta neoplasia en poblaciones andinas, expuestas a mayores altitudes. Aunque la posible relación tampoco ha sido por el momento debidamente explorada.

En los últimas décadas a nivel global ha existido una mayor utilización de técnicas diagnósticas en patología tiroidea

Se registró un empleo masivo del ultrasonido y de biopsias de tiroides por punción.

Algunos autores postularon que lo que podría explicar las estadísticas son una detección temprana, y muchas veces incidental, pero también avances en el desarrollo de herramientas de diagnóstico y un mayor acceso a la atención por parte de la población .

Otra incógnita a la que le faltan evidencias es si el mayor impacto en mujeres podría deberse a que consultan con más asiduidad que los hombres a los centros de salud.

En pacientes con nódulos en la tiroides, el método de mayor utilidad es la ecografía. Permite caracterizar lesiones, seguirlas en el tiempo o guiar procedimientos para la obtención de material cito-histológico a partir de ellos. El relativo bajo costo -en relación con otras técnicas diagnósticas- seguramente ha contribuido a masificar su uso.

Esta herramienta cuenta con indicaciones específicas estipuladas en guías clínicas. Documentos generados por instituciones de diversas partes del mundo que fundamentalmente buscan dar con un uso racional de la citada herramienta diagnóstica. Algo que lamentablemente no siempre sucede en la práctica médica diaria.

Uno de cada tres médicos norteamericanos involucrados en el manejo de estos pacientes sobreutiliza la ecografía. Se publicó en la revista JAMA, en un trabajo reciente realizado por investigadores de la Universidad de Michigan. El pedido por parte del paciente, anormalidades en las pruebas de laboratorio o presencia de anticuerpos tiroideos, fueron los principales desencadenantes no contemplados por algunas guías. Los expertos coinciden en que la sobreutilización se asocia potencialmente a sobrediagnósticos y sobretratamientos.

Mayor registro de microcarcinomas papilares de tiroides

El camino iniciado por la ecografía de tiroides no siempre termina en satisfacción garantizada para los pacientes. La gran mayoría de los nódulos detectados tienen características benignas. Aquellos con sospechas de malignidad devienen generalmente en una punción biopsia diagnóstica. Con la anatomía patológica en mano, y en caso de confirmarse un cáncer de tiroides, al profesional tratante se le abre un abanico de estrategias terapéuticas y de seguimiento, según el tipo de tumor.

Como se comentó, el incremento en la incidencia de cáncer de tiroides se suele atribuir a la mayor identificación de microcarcinomas papilares. Neoplasias, que dada su característica histológica, tamaño pequeño y localización limitada a la glándula, han sido catalogadas como indolentes. Tanto es así que algunos expertos afirman que dichos cánceres, si se dejaran librados a su evolución natural, no serían los responsables de la muerte en aquellos que los padecen. A pesar de ello, gran número de pacientes con este diagnóstico recurren a una cirugía y forman parte así de la cifra de los pacientes definidos como sobretratados.

Los procedimientos quirúrgicos no están exentos de complicaciones. Como principales problemas asociados, se han descripto hipoparatiroidismos permanentes, parálisis de cuerdas vocales y la necesidad de terapia de reemplazo hormonal. Debido a todo esto, estrategias más conservadoras se han comenzado a ensayar en estos tumores de bajo riesgo.

Seguimiento activo para cáncer de tiroides de bajo riesgo

Desde Argentina, algunos estudios concluyen en que a estos pacientes con bajo riesgo es factible ofrecerles solamente seguimiento activo. Aseguran que se evitan así complicaciones quirúrgicas sin resignar sobrevida.

Pero también reflejan que solo un cuarto de los potenciales candidatos acepta dicha modalidad. La mayoría de los pacientes que deciden pasar por el quirófano se inclinan por tiroidectomías totales, en vez de procedimientos más conservadores, como por ejemplo lobectomías.

La mortalidad relacionada a cáncer de tiroides se mantuvo estable en la últimas cuatro décadas. Se registran 0.5 muertes por cada 100.000 habitantes. La frecuencia es más alta en personas mayores de 60 años y de sexo masculino. Algo que refleja disparidad y cierta incongruencia con los datos de incidencia conocidos. El intentar aquí brindar respuestas, por el momento, no hace más que sumar interrogantes.

Este 24 de septiembre instituido como Día Mundial del Cáncer de Tiroides, encuentra a los profesionales de la salud inmersos en un debate que tiene ya algunos años. Un tópico que sufre reactualizaciones periódicas, y aún no llega a conclusiones cerradas.

¿Qué está pasando con las estadísticas? ¿Cómo mejorar el riesgo/beneficio en el manejo de los pacientes? Preguntas que seguramente resuenen más entre los investigadores en días como hoy.