El pasado 25 de marzo, en un tribunal de Tennessee, la ex enfermera RaDonda Vaught fue declarada culpable de dos delitos graves y enfrenta ocho años de prisión por un error fatal con los medicamentos. Vaught, que trabajaba en el Centro Médico de la Universidad de Vanderbilt, en Nashville, fue condenada por la muerte de Charlene Murphey. El deceso ocurrió en el año 2017. El caso tuvo una fuerte repercusión en las redes sociales, y llamó la atención de las asociaciones de enfermeras de Estados Unidos. Asimismo, expuso nuevamente el tema de los errores en la administración de medicamentos. Además de las causas estructurales que los promueven.

Detalles del caso

A Charlene Murphey, de 75 años, le fue recetada una dosis de un sedante llamado Versed para atenuar los síntomas de ansiedad que presentaba antes de un chequeo médico. Al momento de la aplicación, la enfermera RaDonda Vaught, en lugar del sedante extrajo accidentalmente un poderoso paralizante, vecuronio. Lo tomó de un gabinete automático de dispensación de medicamentos y se lo administró a la paciente.

Los fiscales argumentaron que Vaught pasó por alto muchas señales obvias de que había retirado el medicamento equivocado. Además, no vigiló a Murphey después de administrarle la dosis mortal. Vaught reconoció el error, pero dijo que fue, precisamente eso, un error. No un crimen.

Atendiendo a la noción de error involuntario, el jurado absolvió a Vaught del cargo de homicidio imprudente, pero la condenó por un cargo menor: homicidio por negligencia criminal y negligencia grave hacia un adulto discapacitado.

Respaldo a Vaught por parte de las organizaciones de enfermería

A raíz del juicio a Vaught, enfermeras, enfermeros y organizaciones de enfermería condenaron el veredicto en decenas de miles de publicaciones, acciones, comentarios y videos en las redes sociales. Advierten que el caso desmoralizará y agotará las filas de enfermeras que ya están muy reducidas por la pandemia.

De hecho, varios portales especializados informaron que muchas enfermeras y enfermeros están renunciando a sus cargos en hospitales y sanatorios de todo Estados Unidos por temor a que les ocurra lo mismo que a Vaught.

En declaraciones publicadas en sitios oficiales, la Asociación Estadounidense de Enfermeras, la Asociación Estadounidense de Enfermeras de Cuidados Críticos y la Asociación Médica Nacional sostienen que la condena a Vaught sienta un “precedente peligroso“. Asimismo, estas asociaciones temen que, aunque el caso de Vaught sea “atípico“, haga que las enfermeras sean menos comunicativas sobre los errores, lo que podría tener un efecto perjudicial en la seguridad de los centros de salud.

La repercusión en las redes sociales

En Facebook, Twitter y Reddit, enfermeras y enfermeros de todo el mundo expresaron el miedo y la indignación que les generó el caso de Vaught. En TikTok, una plataforma de videos cada vez más popular entre los profesionales médicos, los videos con el hashtag “#RaDondaVaught” totalizaron más de 47 millones de vistas.

Por otra parte, los partidarios de Vaught catapultaron una petición de clemencia en Change.org, un sitio web de peticiones. Y más de 8.200 se unieron a un grupo de Facebook que planea reunirse, a modo de protesta, frente al lugar donde se llevará adelante la audiencia de sentencia a Vaught, el próximo 13 mayo.

Entre los organizadores del evento se encuentra Tina Visant, presentadora de Good Nurse Bad Nurse, un podcast que siguió el caso de Vaught y se opuso a su enjuiciamiento. Visant aseguró que al evento asistirán muchas personas de todas partes de Estados Unidos.

Decisión de los funcionarios públicos

La oficina del fiscal de Nashville, capital del estado de Tenessee, defendió la condena y dijo en un comunicado que “no era una acusación contra la profesión de enfermería o la comunidad médica”.

“Este caso es, y siempre ha sido, sobre un solo individuo que cometió 17 acciones e inacciones atroces que mataron a una anciana”. Palabras del portavoz de la oficina, Steve Hayslip.

Y agregó: “El jurado encontró que las acciones de Vaught estaban tan por debajo de los protocolos y el nivel estándar de atención, que emitió un veredicto de culpabilidad en menos de cuatro horas“.

En tanto, desde la oficina del gobernador de Tennessee, Bill Lee, confirmaron que el funcionario no está considerando la clemencia para Vaught a pesar de la petición de Change.org, que había acumulado unas 187.000 firmas hasta el 4 de abril.

Fuera de los casos de pena de muerte, el gobernador depende de la Junta de Libertad Condicional para recomendar a los acusados ​​la clemencia. Esto fue dicho por el portavoz de Lee, Casey Black. Este agregó que aquello sucede solo después de la sentencia y una investigación de la junta.

Por su parte, algunos de los compañeros de Vaught apoyan la condena.

Errores en la administración de medicamentos: ¿individuales o estructurales?

Desde hace ya años entidades especializadas en la seguridad sanitaria explican que los errores en la administración de medicamentos por parte de enfermeras y enfermeros se deben a múltiples factores:

• Carencias en el conocimiento farmacológico.
• Errores de cálculo.
• Distracciones.
• Mayores cargas de trabajo.
• Cansancio.

Es decir, que el error no debe atribuirse, únicamente, al profesional que lo comete. Así lo explica en una columna de opinión, publicada en The New York Times, la médica pulmonar y de cuidados críticos Daniela J. Lamas:

“Los errores ocurren, incluso para los más atentos, particularmente cuando estamos haciendo malabares con múltiples tareas de alto estrés. Y es por eso que necesitamos sistemas [de salud] robustos, para asegurarnos de que los errores humanos y los pasos en falso inevitables se detecten antes de que provoquen daños al paciente”.

Promover un entorno de trabajo para evitar errores

Diversos estudios demostraron que, para el personal de enfermería, los errores de medicación constituyen una experiencia traumática en el plano emocional, que socava su autoestima y la confianza en su trabajo. Esto se debe a que, en el ámbito de la salud, se reacciona frente a cada error como si se tratase de una anomalía.

Como ya se expresó en un artículo publicado previamente en Océano Medicina Magazine, esta perspectiva condena y castiga a quien comete el error. Pero lo cierto es que, para que los errores no ocurran, es necesario que los centros de salud fomenten prácticas de medicación seguras, dispongan de recursos humanos suficientes, promuevan un entorno de trabajo sin interrupciones y un enfoque no punitivo de la notificación de errores en la medicación.

Cabría preguntarse, entonces, qué situaciones llevaron a Vaught a cometer el fatal error que cometió. Y qué acciones llevaba adelante la institución sanitaria donde trabajaba para evitarlo.