Nuevamente, el anticuerpo monoclonal lecanemab se encuentra en el ojo de la tormenta. Se debe al reporte de una muerte, potencialmente asociada su empleo. Ocurrió en medio de un estudio de investigación clínica para pacientes con enfermedad de Alzheimer. El deceso tuvo lugar en una mujer de 65 años de edad que residía en los Estados Unidos y otra vez guarda relación con la presencia de una hemorragia cerebral masiva. Ya, en junio de este año, un varón de 80 años de edad había tenido similar desenlace. Ambos casos fatales comparten la indicación concomitante de medicamentos que interfieren la hemostasia.

La novedad llega en un periodo de deliberaciones en el seno de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés). Están destinadas a evaluar la aprobación del fármaco como una nueva opción para el tratamiento de dicha patología neurodegenerativa.

Lecanemab borra los depósitos de amiloide en el Alzheimer

El Dr. Rudolph Castellani, un neuropatólogo de la Universidad Northwestern (Estados Unidos), participó en la autopsia ordenada al cuerpo. En una nota -publicada recientemente en la revista Science– comentó que un hallazgo relevante del procedimiento fue el depósito de proteína amiloide alrededor de los vasos cerebrales. Dicha alteración anatomopatológica, denominada angiopatía amiloide cerebral, suele ser frecuente de ver en pacientes con enfermedad de Alzheimer. Incluye el reemplazo gradual del músculo liso de la pared vascular por la citada proteína.

Castellani y otros expertos que revisaron el caso creen que los vasos sanguíneos cerebrales de la enferma se debilitaron. Consideran que fue producto de esta condición y del empleo de lecanemab. Se debe recordar que el anticuerpo monoclonal actúa directamente sobre los depósitos de la proteína amiloide. La indicación posterior de activador tisular del plasminógeno -en el contexto de una urgencia neurológica, por el diagnóstico de accidente cerebrovascular- fue demasiado para la vasculatura cerebral. Los profesionales creen que el trombolítico desencadenó la ruptura de vasos debilitados y la aparición de una hemorragia cerebral masiva. “Se trató de una combinación de golpes uno-dos”, comenta Castellani.

Piden una mayor atención a las hemorragias cerebrales

Science tuvo acceso al consentimiento informado que firmó la paciente antes de ingresar al estudio. Allí se hace mención a la posible interacción entre lecanemab y medicamentos anticoagulantes. El documento sugiere discutir con el investigador la conveniencia de continuar, o no, con estos fármacos antes de iniciar el anticuerpo monoclonal. Pero el riesgo de presentar hemorragia cerebral con la combinación es descripto como leve. Por otro lado, en los criterios de selección del ensayo clínico la indicación de medicamentos anticoagulantes no inhabilita el ingreso.

La posibilidad de desencadenar edema y sangrados cerebrales ya ha sido asociada con anterioridad al empleo de anticuerpos monoclonales. Por lo que no resultó sorprendente que alrededor de un 17% de los individuos enrolados experimentaran hemorragias cerebrales en el presente estudio. Fueron detectadas por medio de imágenes, pero ninguna constituyó una amenaza para la vida.

No queda aún claro si durante los 18 meses que duró el ensayo la paciente recibió lecanemab o placebo. Pero está certificado que finalizado ese periodo accedió a participar en una prolongación de esa investigación. Allí se ofrecía a todos los participantes continuar en tratamiento con lecanemab. Los expertos coinciden en que el desenlace fatal lleva a la necesidad de prestar una mayor atención a este tipo de complicaciones. Y creen que la FDA debería tenerlo muy en cuenta a la hora de dar la aprobación para el uso clínico del anticuerpo monoclonal.

¿Qué resolverá la FDA en enero de 2023?

Las empresas farmacéuticas Eisai y Biogen son responsables del desarrollo de lecanemab. En septiembre de este año, por medio de un comunicado de prensa, despertaron expectativas en los medios de comunicación. Anunciaron que luego de 18 meses de tratamiento con el anticuerpo monoclonal es factible observar un 27% menos de deterioro cognitivo. Esos datos han sido confirmados en el día de ayer por medio de la publicación del citado estudio. Fue en la prestigiosa revista New England Journal of Medicine. La novedad, aún muy reciente, ha sido tomada de manera dispar por la comunidad médica. Para algunos significa un avance que modificara radicalmente el tratamiento del Alzheimer. Otros se preguntan cómo se traducirá y cual será el impacto de ese resultado en la vida diaria de los pacientes y sus cuidadores.

Por otro lado, la FDA llega a esta nueva definición envuelta aún en polémicas por la aprobación de otro anticuerpo monoclonal. Fue durante 2021 y tuvo como participe a aducanumab. La comunidad científica ya se ha encargado de cuestionar las evidencias que posibilitaron la habilitación del uso clínico del fármaco en los Estados Unidos.

La enfermedad de Alzheimer no es solo depósitos de amiloide

No existen demasiadas dudas de que la enfermedad de Alzheimer tiene un efecto devastador. La búsqueda de fármacos que modifiquen el curso de la patología ha sido en las últimas décadas incesante y lamentablemente poco fructífera. Los expertos creen que en gran medida se debe al poco conocimiento que aún se tiene acerca de su fisioapatología. Además de la proteína amiloide, otros factores quizás menos explorados como la proteína tau, la inflamación, o la activación de la microglía, tienen un rol en la enfermedad neurodegenerativa.

En la actualidad los expertos coinciden en que las mayores expectativas vienen por el lado del desarrollo de tratamientos multimodales. Dada la complejidad de la patogenia de la enfermedad de Alzheimer, consideran que lecanemab difícilmente sea una bala de plata para terminar con ella. Pero esperan que el fármaco constituya una pieza importante de ese añorado tratamiento. Eisai ayer también subrayó que su fármaco experimental no causó directamente la muerte de los dos participantes del ensayo clínico. El análisis de riesgo-beneficio, o la delimitación de indicaciones o contraindicaciones para recibir lecanemab, corre ahora por cuenta de la FDA.